乡村医生起源于上世纪60年代，原来有一个更接地气的名字——“赤脚医生”。

当时基层卫生员既要干农活，又要为村民看病，南方水田多，经常要“赤脚”下田，所以被农民叫做“赤脚医生”，也映照出他们“半农半医”的工作状态。

在顶峰时期，中国乡村医生人数近500万，到如今只有60多万，即使加上在乡村工作的执业（助理）医师，总数也才110.8万人。

不同于乡村教师，乡村医生一直游离于体制外，没有编制。

作为基层医疗的“最后一公里”，他们长期处于政策边缘地带。

尽管承担着基层医疗体系建设的重要职责，但绝大多数村医的身份仍被定义为农民，一旦退出岗位，不仅失去收入来源，更面临“老无所养”的困境。

乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。国家实施乡村振兴战略和全面推进健康中国建设，对乡村医生的能力和素质提出了更高要求。

乡村医生的现状到底如何？在云南中越边境的山区行医的“马背村医”李玉忠，用他二十余载的风雨跋涉和简陋设备下的坚守，为我们提供了一个生动而沉重的注脚。

马背上的村医

云南省红河哈尼族彝族自治州元阳县碧播村，海拔1340米，毗邻中越边境，蜿蜒的山路常年云遮雾绕。

村里人都认识李玉忠，55岁的他，是村里唯一的村医。

“村里的小孩也知道我的名字，因为他们的疫苗都是我打的。”李玉忠说。

李玉忠在巡诊路上。

碧播村下辖的自然村十分分散，常常翻过几座山才见到一个寨。偏远村寨的老人生病，很难到村卫生所就诊。

早几年，李玉忠总是骑着马，一个村寨一个村寨为村民送药、看病，他是全村2741名村民与外界医疗资源最直接、也最重要的联系。

李玉忠经常说自己是“半路出家”的村医。

1985年，李玉忠初中毕业回到村里，那时父亲瘫痪，母亲中风，姐姐又是残疾人。李玉忠住在碧播村下辖的克托寨，需要翻过几座山，走十几里山路，到村卫生室叫上村里唯一的年轻女村医来给家人看病。

李玉忠夫妇（后排）与父母亲及姐姐的合影。

那时候他就常想，要是自己能当上村医，不仅能给家人看病，还能帮更多的人，该多好。

2005年，35 岁的李玉忠有机会去州里的卫生局学习了一年医学知识，实习半年后回乡，正好村里唯一的女村医辞职进城，李玉忠便接替了她的工作，一直干到现在。

2005 年，李玉忠到红河州学医期间与同学的合影。

村医要做的事情很多。

打针、输液、处理伤口……上了年纪的老人来不了卫生室，还得上门出诊。

李玉忠是全科医生，也是护士、药剂师、急救员，一个人承担着整个村子的基础医疗服务。

有一天凌晨1点，一个哈尼族寨子里老人病了，李玉忠接到电话，立刻背上药箱走了3个小时，为他打了一针，收了3块钱。

钱不多，但李玉忠心里十分满足。

“刚当乡村医生的头两年，只要有病人打电话，自己就很激动，那是一种被认可、被需要的感觉。”

李玉忠到村寨巡诊。

但那时候李玉忠没钱，交通工具就是双脚，只能徒步翻山越岭，送药、看病。山路崎岖，七八公里的路得走上两个多小时。

李玉忠的药箱里装着一个寨子所需的药品，分量不轻，雨季路面泥泞，稍有不慎就可能连人带药摔倒在地。

“要是有一匹马就好了。”他曾不止一次这么想过。

那时候买马需要大几千，而他的基本工资才26元，算上行医的收入，每月也就一百多。

于是李玉忠就给在外打工的弟兄挨个打电话借钱：“我要买匹马，你们帮帮我呀，要不然我每天走路去看病，走不动。”

在大家的帮助下，李玉忠终于凑够4600元买下一匹小马驹。

渐渐地，村里人听到马蹄声就知道了“医生来了”。

有了马，李玉忠出诊效率就高了很多，夜里走山路也不怕了。

马不仅夜视能力强，还认得回家的路，即便在漆黑的夜里也不会迷失在山林。

小马为李玉忠工作了6年，一天夜里驮着李玉忠去抢救一名难产的孕妇时，不小心踩进一个深坑，扭断了腿。

因为及时赶到，难产的孕妇母女平安。

李玉忠接生的孩子后来认他做了干爹，现在已经成年，在外打工每年春节都会拎着鸡来给他拜年。

李玉忠说，救了2个人的命，马瘸了，值得。

小马瘸了，巡诊还得继续，于是李玉忠又买了一匹大马。但大马胆小，李玉忠说它害怕“白白的东西”，只要自己穿着白大褂，就不让骑。

当村医的20年里，李玉忠一共换了2匹马、报废了2辆摩托车，摩托车的油箱摔坏了 7、8 个。

李玉忠贷款买的车子，当地人管这种车叫“面包车”。这辆车救了很多老人的命。

2019年村里通了水泥路，李玉忠就去信用社贷款买了一辆五菱的小汽车。

可他依然留着那匹老马，因为每年6 月雨季，山体滑坡频繁，汽车和摩托常常被困，只有马能穿越泥泞，抵达最远的村寨。

李玉忠刚当村医的时候，县城里买不到出诊的药箱，他费了好大的周折，才托人从外地带回来。

李玉忠书房的桌子下叠着两个沾满泥渍的药箱，在骑马、骑摩托行医的年代，这两只药箱一直陪伴着他。

妻子觉得它们太脏，想扔掉，李玉忠却坚持留下：“要让孩子们知道我们走过的路，吃过的苦。”

忙碌“全能”医生

一名老人来村卫生所找李玉忠打针。

李玉忠的手机 24 小时开机，村民一打电话，他随时出诊。

作为村医，李玉忠是“全能”的：打针、输液、拔牙、缝针、接生……过去这些基础医疗操作，都是他日常工作的组成部分。

然而随着医疗规范日益严格，许多原本可以由村医独立完成的操作，比如拔牙、缝针，逐渐被叫停，这让他的工作方式也悄然发生了改变。

李玉忠准备给病人打针。

“村民打电话来，说孩子摔伤了、老人发烧了，想让我上门处理伤口或者打针。以前我背着药箱就去了，但按现在的规定，这些都属于违规操作。”李玉忠无奈地说。

村民们不理解政策限制，反而觉得李玉忠“变了”，这种信任与现实的矛盾，常常让他陷入两难。

李玉忠上门为一名哈尼族的老人测量血压、送降压药。

但真正改变李玉忠工作节奏的，是公共卫生服务的全面升级。

2016年推行的家庭医生签约制度，让乡村医生的工作重心从治病转向健康管理。

乡村医生每月需完成全村三分之一村民的血压测量、五分之一糖尿病患者的随访，还要追踪孕产妇、新生儿的健康状况，疫苗接种率、慢病档案覆盖率等指标更是层层考核。

“以前的‘赤脚医生’看病打针之余还能去地里干点农活，现在的乡村医生哪还有时间？”李玉忠说。

李玉忠在电脑前填报数据，这是他每天必须完成的工作。

“有时候卫生所刚开门，上级部门的电话就追着来了。”李玉忠无奈地摇头，“很多时候不是不想看病，而是根本腾不出手。”

如今的村卫生室，更像是一个数据收集站——电子健康档案、慢性病台账、随访记录……填表、录入、上传，占据了他大半时间。

每月 26 元工资，也熬过来了

李玉忠和妻子在院子里休息。对他当乡村医生这件事，妻子的态度从不赞成逐渐变成支持。

刚当乡村医生的时候，李玉忠一个月的工资只有26元。妻子告诉他，外出打工一个月可以挣180，家里有 2 个小孩要养，你出去打工吧。

李玉忠说：“我看到村里那些跟父母一样的老人，舍不得抛下他们，他们离不开我。”

每天都会有老人来村卫生室，有些来看病，有些来找李玉忠聊天。

于是李玉忠一守就是二十年。

但二十年间，命运的齿轮从未停止转动——三场深刻影响全国79.2万乡村医生命运的政策变革接踵而至，彻底改写了他们的职业生态。

2007年5月1日，国家开始实行《处方管理办法》，要求只有注册的执业医师和执业助理医师才有资格开处方，以保护患者。当时绝大多数的乡村医生都不具备这一资格，只能靠卖药来赚钱了，就是“以药养医”。

2009年国家开始推行“国家基本药物制度”，村卫生室只能卖统一采购的基本药物，而且要求零利润，多少钱买来就多少钱卖，以解决村民买药贵的问题，并限制买卖“国家基本药物目录”以外的药，“以药养医”被彻底阻断。

2010年4月，国家开始推进“乡村卫生服务一体化管理”，村卫生室不仅承担居民常见病、多发病的诊疗服务，还担负健康档案管理、慢性病患者健康管理等12类国家基本公共卫生服务项目的任务。乡村医生的工作量一下子增加了许多。

一名老人徒步走了 2 公里的山里，从寨子里来到村卫生室找李玉忠看病。

对于村医们来说，三项变革除了带来工作内容的改变，更多的是影响了收入。村医们的收入由原来靠能力和靠市场赚钱，变成了靠领各种补助。

三项变革之后，大量乡村医生改行，村医人数每年都在递减。

李玉忠是有处方权的乡村医生，即便如此，现在的工资，除了几百元的基础补贴，叠加家庭签约服务费、高血压糖尿病管理、公共卫生补助后，每个月也就3到4千元。

在物价不断上涨的时代，这样的收入要维持一个家庭的日常开销显得捉襟见肘。

不过最让他感到忧虑的，还是退休后养老金没着落的事。

“悬在半空”的养老金

李玉忠在山路上休息，一谈到退休养老的话题，他的神情变得凝重。

临近退休的村医们，最揪心的还是自己的养老难题。

不同于乡村教师，乡村医生一直游离于体制外。

作为基层医疗的“最后一公里”，他们长期处于政策边缘地带。

尽管承担着基层医疗体系建设的重要职责，但他们的身份仍被定义为农民。一旦退出岗位，不仅失去收入来源，更面临“老无所养”的困境。

据中新网报道，全国已有31个省份探索乡村医生养老保障机制：

江苏、浙江等省市为村医缴纳城镇职工养老保险，从制度上解决村医养老问题；河北、山东、宁夏等省按照村医每工作1年每月15～20元的标准给予年资补助，时间越长补助越高；广东则对已离岗的老年村医按每人每月700～900元的标准给予补助。

李玉忠牵马在山里巡诊。

云南省规定2035年前实现村医养老保险全覆盖，李玉忠51岁才首次缴纳保险，每年自付4000元。

李玉忠在犹豫要不要继续交。

“养老保险要缴满15年才有退休金，到 60 岁时，我需要一次性补齐剩余的 6 年，才能申领，到时候还得拿出好几万。”

李玉忠有空的时候会去打理自家的杉树林，清理枯枝，砍掉弱苗，他要确保这些树在 15 年后能够成材。

没有病人的时候，李玉忠就在老家的地里种杉树，这是他为自己设计的“养老计划”。

在当地，15年树龄的杉树，每棵可以卖15元。

“我打算退休后把这些树卖了当养老金。”李玉忠说。

“年轻人，谁愿意来山里当村医？”

刚下过一场大雨，山路变得十分泥泞。

随着社会发展，农村人口也有条件享受到优质的医疗资源，很多人认为乡村医生会逐渐退出历史舞台。

但李玉忠说，碧播村绝对离不开乡村医生，很多偏远地区更离不开。

碧播村的山路旁，每隔几公里就会有一个简易的棚子，供徒步的村民歇息。村里一天只有一趟公交车，很多村民靠步行。

碧播村距离最近的攀枝花乡卫生院33公里，到元阳县城50多公里，每天只有一趟公交车，早出晚归。

村里的年轻人都出去打工，留下来的全是老人和孩子，一旦生病，根本出不去，小病也会拖成大病。

李玉忠说：“我就是专门不出去打工，守着这些老人的。没有乡村医生，老人生病，有一点感冒，吃两颗土霉素都吃不到，那怎么办？我今年55岁，60岁退休的话还有5年，到时候必须要找一个年轻人来接我的班。”

李玉忠外出巡诊后回到卫生室。他是村里唯一的医生，外出巡诊时，卫生室大门紧闭。

但乡村医生的岗位，对年轻人缺乏吸引力。

国家统计局的数据显示，截至2023 年，全国持乡村医生证的人员和卫生员仅剩62.21万人，近10年减少了38.3万人，村卫生室数量从2017年的63.21万个降至2023年的58.3万个。而在顶峰时期，全国乡村医生人数有近500万。

虽然国家出台了一系列政策鼓励医学专业的大学毕业生到偏远山区从事乡村医生，但李玉忠仍为找不到接替他的村医感到忧虑。

“我跟好多年轻人聊过，他们都说村里太偏僻了，早上起来连一碗米线都吃不到。”李玉忠说，“年轻人要谈恋爱，还要结婚，谁愿意守在山沟沟里当村医呢？”

李玉忠说：“我们这里风景很好，但是我常年守着村里的老人，像被拴住了脚，都出不了远门。我想去北京，看看天安门和万里长城，看看大城市。”

经国务院同意，从2020年起，国家卫生健康委在部分省份实施医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册政策。

2023 年底，中央编办、国家卫生健康委、教育部、财政部、人力资源社会保障部又联合印发《关于做好大学生乡村医生专项计划编制保障工作的通知》，符合条件的“大学生乡村医生”按程序给予事业编制保障。目前累计有超过4300名大学生乡村医生进入村卫生室服务。